要旨

　ケミカルピーリングは皮膚を表面から化学的に融解し、その後の創傷治癒やそれに伴う炎症反応によって皮膚の再生を促す治療法であり、主に皮膚の美容的改善を目的としたskin　resurfacingの一手法である。歴史は古く、さまざまな薬剤を用いた治療手技が、前療法、後療法とともに臨床的には洗練されてきたが、作用メカニズムに対する基礎的研究は遅れており、未解明のことが多い。ケミカルピーリングにより臨床的には尋常性ざ瘡や色素沈着などでは他の治療法では得られない大きな治療効果が得られており、さらなる治療法の改良や適応疾患の拡大が期待される分野である。一方、東洋人特有の炎症後色素沈着、遷延する紅斑や創傷治癒の問題など解決すべき問題点も残されている。

はじめに

　ケミカルピーリングは主に皮膚の若返りrejuvenation治療やざ瘡の治療、さらにはシミ、クスミ、質感など皮膚の美容的改善を目的としており、レーザー治療とともに近年本邦では一種のブームとも言える大きな関心を寄せられている。しかしながら、ケミカルピーリングは主に臨床家による試行錯誤に基づいて治療法が確立されてきており、治療効果についても誇大に喧伝されている面は否定できず、作用のメカニズムについても科学的な実証に乏しいのが実情である。本稿では、ケミカルピーリングについて総論的解説を行った。各治療法の実際のプロトコールなど詳細については成書、論文等を参考にしていただきたい。

Skin resurfacing

　角層など主に皮膚表層の病変を治療するために、また皮膚を美容的に改善するために、skin resurfacingが行われる。Skin resurfacingは、水を標的とした長波長のレーザー（炭酸ガスレーザーやEr:YAGレーザー）を用いるlaser peeling、クリスタルピーリングなどのmicrodermabrasionや電動グラインダー(dermabrasion)に代表されるmechanical peeling、そして薬剤の化学的作用を利用するchemical peeling、と大きく3つに分けることができる1)。治療対象により適切な治療法が選択されるが、治療法は治療部位、スキンタイプなどによっても左右される。ケミカルピーリングは、1)広範囲を短時間で処置できる、2)deep peelingでなければ麻酔が不要である、3)治療範囲の辺縁をぼかすことができる(blending)、4)初期投資や必要経費が非常に安価である、など他のpeelingにない利点があり、一方、1)peelingの深さがわかりにくく熟練を要する、2)場所により深さのムラが出やすい、3)高度な角質肥厚がある場合には薬剤が浸透しにくい、などの欠点がある。

ケミカルピーリングの主剤

　ケミカルピーリングには様々な薬剤が使用されるが、基本的には薬剤の細胞毒性や蛋白凝固作用により、細胞壊死、蛋白凝固融解を誘導し、引き続く炎症反応、創傷治癒により新しい皮膚の再生を促し、二次的な美容効果を期待するのが共通したコンセプトである。壊死させた層よりも深い層に炎症を引き起こすことによりコラーゲンやグリコサミノグリカンの沈着を誘導することが知られているが、そのメカニズムの詳細についてはわかっていない2）。深いピーリングによる後遺症などのリスクを回避するために、浅いピーリングを繰り返し行って臨床効果を高めることが行われるが、その蓄積されうる効果についても詳細な分析はなされていない。ピーリングの主剤としてはAHA(alpha hydroxy acid: グリコール酸、乳酸など)、BHA(beta hydroxy acid: サリチル酸など)、resorcinol、Jessener’s液(乳酸、サリチル酸、resorcinol混合液)、TCA(トリクロル酢酸)、フェノールなどが使われる。AHA、BHA、resorcinol、Jessener’s液などは角層や表皮内のピーリングに、TCAやフェノール(Baker-Gordon formula)などは真皮内まで入るピーリングに使われる。AHA、BHA, TCAなどは主として酸として化学的熱傷を引き起こすことにより臨床効果をもたらし、酸としての強さはｐKaやｐHで表される３）。AHAやTCAは高濃度(AHAで50%超、TCAで40%超)になると予期する以上に深くピールしてしまう場合があるので注意を要する。また、サリチル酸、resorcinolやフェノールでは中毒症を引き起こすことがあるため、特に高濃度、広範囲の場合は注意を要する4）。フェノールの場合は通常deep peelingに用いられるが、混合するcroton oil(ハズ油;通常0.5-1.5%混合する)が実際のピーリング主剤であり、フェノールはそれを真皮まで運ぶ媒体であるとする見解5)もあり、興味深い。従って、フェノールピールの場合はフェノールの濃度が大きいほど強いわけではなく、croton oilの濃度を適切に調整する必要がある5)。いずれの主剤にしろ、比較的に容易に自分で調整することが可能であるが、AHA、BHAについてはピーリング用に調整したものを購入して使用することもできる。(海外ではTCAやフェノールについても調整したものが販売されているので、個人輸入して使用することもできる。)　狭義のケミカルピーリングには含まれないが、レチノイドの外用剤を用いて表皮のresurfacing、にきび治療や色素沈着の治療を行うことができる(後述)。

ピーリングの深さ

　ピーリングによる治療効果の面から見た場合、重要なのは使用する薬剤の種類ではなく、ピーリングの深さである。角層のみ(very superficial)、表皮内(superficial)、真皮乳頭層(medium-depth)、真皮網状層(deep)と大きく4つのレベルに分けることができる。尋常性?瘡のように角層に病因がある場合、角層をピールするだけで効果が現れる。主剤は何でも良いが、通常処置としてピーリングを行う場合AHA(30-50%)やBHA(20%程度)が使われる。患者に毎日使用する外用剤として処方する場合はAHA(7-15%のジェルやローション)を用いる。ピーリング剤とは異なる機序で角層を剥離させるレチノイン酸などのレチノイド外用剤と併用するとさらに効果的である。

　表皮の変化を期待する場合は、superficial peelingを行い表皮の再生を誘導する。表皮の肥厚、ムコ多糖類などの沈着を期待するとともに、定期的に繰り返し行うことによる真皮に対する蓄積的効果（コラーゲンの合成促進など）を期待することになる。AHA(30-50%)、BHA(20-30%)、Jessener’s液などが使用される。低濃度(15-20%)のTCAを用いることができる。AHAの高濃度(50-70%)を使用する際は過度に深くピールすることがあるので注意が必要である。日本人では表皮の大半をピールする場合は炎症後色素沈着が起こることがしばしばである。一定の回復期間を必要とするため、それなりの臨床結果が要求される。

　真皮の変化を期待する場合はmedium-depthもしくはdeep peelingを行うことになるが、日本人の場合はスキンタイプの相違から白人に比し、創傷治癒が遅い、炎症後色素沈着を起こす、紅斑が遷延するなどの問題点があり、特にdeep peelingについては本邦ではまだ一般的にはなっていないのが現状である。反復して行うことは前提としておらず、深いピーリングによるdermal remodelingを期待する。欧米ではrejuvenation目的に積極的なdeep peelingが行われており、一部の臨床家により大きな抗シワ効果が報告されている6,7)。脱色素の後遺症を残す恐れがある。

ピーリングの前療法、後療法

　ケミカルピーリングでもレーザーピーリングにおいても、施術前後の治療プログラムが極めて重要で、結果を左右する。通常、施術前にはレチノイン酸、AHAの外用や、ハイドロキノンなどの漂白剤(美白剤)の外用が行われる（プライミングとも呼ばれる）。施術における治療ムラを避けるためにある程度角質の処理を事前に行っておく目的でAHAやレチノイン酸が、また施術後の上皮化を促進するためにレチノイン酸が使われる。漂白剤は治療後の炎症後色素沈着が起こりにくくなることを期待してしばしば使用されるが、施術前に使用することの有効性に対しては有意なデータは報告されておらず、疑問が多い8)。

　後療法は施術の深さにより異なってくる。角質のみのピーリングやレチノイン酸治療では治療中に喪失した角層の機能を補填するために、適当な保湿ケアが必要になるとともにサンスクリーン(吸収剤未使用製品)が使われる。保湿ケアには、乳化剤（乳液、クリーム）単独もしくは保水性外用剤(ヒアルロン酸、グリセリンほか)と閉塞性保湿剤(油脂、オイル)の組み合わせなどが用いられる。特に女性の場合は日常使用している化粧品の変更などを含めた指導が必要になる。アトピー性皮膚炎同様、防腐剤（パラベンなど）、紫外線吸収剤、香料など刺激を伴う恐れのあるものを可及的に避けることが望ましい。表皮全層をピーリングする場合はワセリンなどの粘度の高い油脂性基剤による保護が望ましい。クーリングとともに弱いステロイド剤の外用も消炎効果を期待してしばしば用いられる。真皮の一部までピーリングする場合は上皮化までの閉塞性ドレッシングが必要になる。海外では様々な創傷被覆剤が広く使用されている9)。テーピングによる保護も行われている6,7)。上皮化完了以降はサンスクリーンによる遮光を行う。表皮の大半以上をピーリングした場合は2-4週間後に炎症後色素沈着が見られる場合が多いが、レチノイン酸とハイドロキノンの外用で短期間（2-4週間）で治療することが可能である。

外用剤によるピーリング治療

　ケミカルピーリングは診察室で医師が施術(AHAでは30%-70%)として行うだけでなく、患者に外用剤(AHAでは10-15%)を毎日塗布させて行うこともできる。外用剤の基剤によりその薬剤浸透性が数倍異なることがあり、濃度および基剤の種類の２つの要素でその外用剤の強さが規定される。外用剤治療の場合、必要以上に強い薬剤は使用できないが、毎日行うことができるという大きな利点があるため、適切な薬剤を選択すればむしろより大きな治療効果が得られる場合も少なくない。こうした外用剤療法の主目的は以下のとおりである。1)機能不全の角質を積極的に取る、2)角質を取ることにより失われる角質機能を補填する、3)表皮角化細胞の増殖を刺激して表皮の新生を促す、4)真皮におけるコラーゲン産生を刺激し張りのある皮膚を作り上げる、5)メラニン産生を抑える。1)についてはレチノイン酸もしくはAHAをはじめとするピーリング剤が、2)は保湿剤やオイル類が中心的役割を果たす。3)についてはレチノイン酸が大きな作用を持ち、またピーリング剤の二次的な効果としても期待することができる。4)は、レチノイン酸10,11)、カイネチン12)やアスコルビン酸誘導体13)の長期使用により効果を期待することができる（深いresurfacingによる治療効果に比べるとはるかに小さい）。5)については様々な漂白剤(美白剤)が中心的な役割を果たす。

《補足》レチノイン酸治療

　通常の皮膚疾患に対する外用レチノイドとしては海外では多くのレチノイドが臨床使用されているが（参考：表1、2）、残念ながら本邦においては認可外用薬はない（注：レチノール外用剤を除く）。しかし、オールトランスレチノイン酸原末(シグマ、和光純薬など)を購入して院内調剤することにより比較的簡単に処方することが可能であり、筆者らの施設（5年前より1500名超の症例に対してレチノイン酸治療を行ってきた）においての調剤法も公開している。レチノイン酸の外用剤（Retin-Aa, Renovaa）は、海外ではにきびや光老化の治療薬として広く使用されている。レチノイン酸治療では使用後落屑が認められるが、表面から壊死、融解をもたらす他のケミカルピーリングの主剤とは全く異なっている。レチノイン酸の皮膚に対する作用および臨床効果を表３にまとめた。副作用として、特に使用初期に皮膚炎を伴うが耐性を獲得するとともに収まっていく一時的なものである。レチノイン酸による皮膚炎を軽減するためにステロイド外用剤を用いるとレチノイン酸の効用は著しく阻害されるので注意が必要である14,15)。催奇性については米国では外用レベルでは問題ないと結論付けられている（使用中の避妊を要する）。

　レチノイン酸は臨床的にはニキビ、色素沈着、ケロイドなどの治療に加えて、rejuvenationや創傷治癒促進などの目的で応用することが可能である。ハイドロキノンなどの漂白剤と併用するとともに治療法を工夫すれば、特に色素沈着の治療においては他の治療法では得られない大きな効果を得ることができる。色素沈着治療においては、レチノイン酸はケラチノサイトの増殖促進作用やターンオーバー促進作用に基づき、表皮基底層周囲に存在するメラニン顆粒を排出することがその役割の本体であると考えられる。このメラニン排出効果は他のピーリング剤にはない作用であり、レチノイン酸特有の治療効果の本質が伺える。ケラチノサイト増殖効果はin vivoでは常に観察されるが、in vitroでは必ずしも認められず、その作用メカニズムは不明であったが16)、最近suprabasal keratinocyteからのHB-EGFによるパラクライン作用が示唆された17)。筆者らはヒトケラチノサイト、とくに分化誘導されたケラチノサイトからレチノイン酸刺激によりHB-EGFｍRNAが12時間後に10-30倍に上昇することを確認した。また、このHB-EGF発現促進作用はレチノイドの種類により大きく異なることを確認している。レチノイン酸治療の実際については他の文献を参照されたい14,15,18,19)。

治療対象によるケミカルピーリング治療法の選択

　ここでは治療対象を大きくにきび(尋常性?瘡)、色素沈着、小じわに分けて治療法について説明する。

　1) にきび(尋常性ざ瘡): 施術としてのケミカルピーリングで最も効果のあがる治療対象はにきびである。ピーリングによるニキビ治療の本質は角栓を積極的に剥がすことであり、AHAとレチノイド(レチノイン酸)の2つが柱となる。コメドから炎症性膿ほう、鼻瘤まで対応できる。?腫を形成している場合はCO2 laser　などで穴をあけ排膿すると良い。AHAは30-50%(pH1-3)で数分間のピーリング（サリチル酸やJessener’s液のピーリングでも可）を行っても良いし、10-15%の外用剤を毎日患者自身に塗布させることも効果が大きい。ニキビが少数であれば50%超AHAや20-30%TCAなどを綿棒で塗布させることもできる。レチノイドの外用剤を併用することによる相乗効果は非常に大きい。レチノイドは分化を制御して角質を薄く剥がれやすくするとともに、皮脂の分泌を抑制する。ビタミン剤や抗生剤の内服を併用する場合が多いが、アスコルビン酸のローションも時として奏効するし、海外ではbenzoyl　peroxideの外用剤も汎用されている。AHAは本邦で認可されているため、ニキビの標準的な治療法として確立されつつある。

　2) 色素沈着:　色素沈着にはハイドロキノンを併用したレチノイン酸療法が最も効果的である。他のケミカルピーリングでは漂白剤の浸透性を高めることはできるが、メラニンを排出させるためのケラチノサイト増殖促進、ターンオーバー促進がレチノイン酸に比べて非常に弱い。レチノイン酸療法の場合、治療中に付随する皮膚炎が問題となるが、炎症後色素沈着、肝斑、顔面の扁平母斑などあらゆる種類の色素沈着に効果が見られる14,15）。いずれにしろ、炎症を伴う治療では紫外線のケアが大切であるとともに、治療による炎症後色素沈着を避ける工夫が重要で、安易なステロイド剤使用は注意を要する。

　3) 小じわ:　様々なピーリングの反復治療が試みられるが、海外で報告される深いresurfacingに比べると効果は非常に小さい。近年いくつかのNon-ablative laser の反復照射がrejuvenation目的に試みられているが、やはり臨床効果は小さい。しかし、東洋人特有の問題もあり、本邦ではこうした反復治療による抗シワ治療が主流となっている。レチノイン酸は小じわに対して海外では認可されており、その作用メカニズムも詳しく研究されているが、長期外用が必要で劇的な効果が得られるわけではない。Deep chemical peelingやCO2 laser resurfacingでは、dermal remodelingが誘導されるとともに、真皮レベルの創収縮によって皮膚表面積の縮小が起こる。しかし、東洋人では創傷治癒、炎症後色素沈着、紅斑などの問題点が大きく、今後こうした問題点の解決法が待たれる。

おわりに

　ケミカルピーリングは大半が美容目的であり、たとえ組織レベルで望ましい変化が見られても臨床的な改善が得られなければ意味がない。今後、臨床効果のあがる、より確実性の高い治療法を確立させるためにも、また臨床適応をさらに拡大していくためにも、ピーリング治療に伴うさまざまな現象や薬剤の作用メカニズムが基礎研究によってさらに明らかにされていく必要があるであろう。

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