(1)しみについて
　はじめに
　1960年Maimanによるルビーレーザーの発明[1]以来、メラニンを標的とする様々なレーザーが開発されてきた。従来の方法では治療の難しかったメラニン色素沈着症の治療成績が大きく向上し、現在ではメラニンによるあざやしみの治療はレーザー治療が主流となった。本稿では、日常診療において、患者が"しみ"といって来院することの多い日光性色素斑（日光黒子、老人性色素斑）、脂漏性角化症（老人性疣贅）、肝斑など加齢に伴い出現するメラニン色素沈着症と雀卵斑、さらには、治療上問題となりやすい後天性真皮メラノサイトーシス（遅発性太田母斑、以下ADM）などに対して、著者らが現在行っているレーザー治療と漂白治療の組み合わせおよび適応、方法について述べる。

(2)しみの分類と治療の適応
　現在、メラニン色素沈着症の治療にはルビーレーザー、アレキサンドライトレーザー、Nd:YAGレーザーの3種類が主に用いられているが、著者らはこれらと組織の蒸散、切開や凝固を目的として用いられる炭酸ガスレーザーを使い分けている。前者はメラニンを処理する目的に、後者は脂漏性角化症などの治療に際して非選択的に表面の過角化を蒸散する目的に用いる。メラニンに対する吸収率はルビー、アレキサンドライト、Nd:YAGの順に高く[2]、それぞれに特徴があるが、メラニン色素沈着症に対する基本的な治療の適応および使用方法はほぼ同様である。他にも、KTPレーザーやパルス色素レーザーもメラニン色素沈着症の治療に用いられることがある[3-6]が、詳細は割愛する。
　パルス幅はメラニン沈着が表在性で色素斑が扁平な場合にはQスイッチ、ショートパルス、ノーマルパルスなどどれを選択しても、治療は可能である。しかし、現在では表在性のメラニン色素沈着症の治療に対してもselective photothermolysisの理論[7]に基づき設計されたQスイッチレーザー（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAG、以下3者まとめてＱスイッチレーザーとよぶことにする）による治療が主流となっている[8]。角質肥厚の強い日光性色素斑や脂漏性角化症の場合はＱスイッチレーザーよりもノーマルパルスやロングパルスのレーザーがより有効であるが、脂漏性角化症には削る深さを調節し易いため、著者らはドリリングモードスキャナー付き炭酸ガスレーザーを好んで用いている。メラニン沈着が深在性である場合はQスイッチレーザーが必要である。

　以下に、治療法を基に分類し治療の適応について簡単に述べる。
1. タイプ�T　Qスイッチレーザーやレチノイン酸治療を行うもの
　[例]　（顔面の）日光性色素斑，雀卵斑、（顔面の）扁平母斑など
　[適応]このタイプのメラニン色素沈着症に対してはレチノイン酸を用いた漂白治療が著効することが多いため、著者らの施設ではレチノイン酸治療を第一選択としている（角質肥厚を伴う日光性色素斑を除く）。一般的にはQスイッチレーザーによる治療が広く行われている。

2. タイプ�U　Qスイッチレーザー照射の後、レチノイン酸治療を行うもの
　[例]　体幹や四肢の日光性色素斑（光線性花弁状色素斑を含む）、顔面の角質の厚い日光性色素斑
　[適応]顔面以外の日光性色素斑や顔面のものでも角質肥厚の強い日光性色素斑は、まず、Qスイッチレーザーを照射し、その後生じた炎症後色素沈着に対してレチノイン酸治療を行うとよい。顔面以外の日光性色素斑は通常角質肥厚が強いためレチノイン酸治療のみでは治療成績が安定しない。

3. タイプ�V レチノイン酸治療を行った後、Qスイッチレーザーを照射するもの
　[例]　後天性真皮メラノサイトーシス（遅発性太田母斑、ADM）、真皮性肝斑、摩擦黒皮症、アトピー性皮膚炎後色素沈着など
　[適応] ADMは真皮メラノサイトーシスがその本体とされながらも実際には表皮メラニンも多く、レーザー単独では高度な炎症後色素沈着により治療の難しい色素斑として知られている[9]。われわれは、レチノイン酸治療をレーザーの前後療法として併用することで、レーザーの効率を向上するとともに炎症後色素沈着を予防し、良好な結果を得ている[10]。

4. タイプ�W 炭酸ガスレーザー治療を行うもの
　[例]　脂漏性角化症
　[適応]隆起性の脂漏性角化症には炭酸ガスレーザーを用いて治療する[11]。

5. タイプ�Y レーザー治療の適応となりにくいもの
　[例]　肝斑、炎症後色素沈着
　[適応] 肝斑はレーザー治療や深めのケミカルピーリングの後に色素斑が増強することが多いためレーザー治療の適応ではない[8]。また、炎症後色素沈着もレーザー照射により新たな炎症後色素沈着を惹起することになるためレーザー照射は不適である。

(3)治療の実際
　まず、標準的な治療のプロトコールについて述べる。

1. Ｑスイッチレーザー
　レーザー照射の前に、まず照射部位の麻酔を行う。リドカイン含有テープ剤（ペンレスR、ワイスレダリー社製）を照射前30〜120分前に患部に貼付する。多くの場合これで充分な麻酔効果が得られるが、太田母斑など頬部の広範囲に照射する場合などは眼窩下神経ブロックなどの局所麻酔も有効である。また、色素斑の色調が淡い場合にはリドカイン含有テープ剤の貼付により毛細血管が拡張し紅斑が生じることにより、色素斑の境界が分かりにくくなることがある。このような場合には、あらかじめ赤色ペンなどで照射範囲をマーキングしておくと良い。
　Qスイッチレーザーの出力はレーザー本体の設定値ではなく、照射の直後に生じるwhitening phenomenonを参考に決定する。特に、ルビーレーザーは本体で発振される出力が不安定であるため、表示の設定値は必ずしもあてにならないことがある。出血を起こさない範囲で充分なwhitening phenomenonを生じる強さを、標準的な至適出力と考える。スポットサイズはQスイッチルビーレーザーで5〜6mm、アレキサンドライトレーザーで3〜4mm、Nd:YAGレーザーで2〜4mmのものが多い。どれも、隙間なく整然と、しかし重ねすぎないように丁寧に照射する。
　メラニンを標的とするQスイッチレーザーは現在、ルビーレーザー、アレキサンドライトレーザー、Nd:YAGレーザーの3種類である。ルビーレーザーは最もメラニンに対する吸収率が高く、メラニンの治療効果が高い。反面、黒色系の刺青などでは色素に良く吸収されすぎ水疱や痂皮の遷延、脱色素斑の原因となることがある。また、表皮メラニン沈着の治療時でも炎症後色素沈着の発生率がやや高い傾向がある。アレキサンドライトレーザーやNd:YAGレーザーはルビーレーザーよりもメラニンに対する吸収率は低いが皮膚組織内への深達性に優れており刺青などにはルビーレーザーよりも使いやすく、炎症後色素沈着の頻度もルビーレーザーに比べればやや低い。レーザー後の炎症後色素沈着はレチノイン酸療法で容易に治療が可能であるため、著者らはより選択的により効率よくメラニンを破壊するルビーレーザーを好んで用いている。刺青の治療にはNd:YAGレーザーを好んで用いている。

2. その他のメラニンをターゲットとするレーザー
　角質肥厚の強い日光性色素斑や脂漏性角化症にはパルス幅の長いレーザーが有効である。ショート, ノーマルもしくはロングパルスルビーレーザー、ロングパルスアレキサンドライトレーザー[12]などを用いることができる。脱毛用に設計されたロングパルスのレーザーでも冷却装置との組み合わせにより、雀卵斑などの表皮基底層メラニン沈着の治療にも有効である。

3. 炭酸ガスレーザー
　炭酸ガスレーザーは波長10,600nmの赤外線領域の光を発する水を標的としたレーザーである。非選択的に組織の切開や凝固、蒸散を目的とする場合に用いる。著者らの施設ではSHARPLAN 20C（現ルミナス社製）を用いている。本体では1〜20Wのレーザー光が発振される。これをコンピューター制御によりスキャニングすることでドリリングモード（現在ではヘアートランスモード）φ0.6〜1.2mm、シルクタッチモードφ3〜6mm、フェザータッチモードφ3〜5mmの3つのモードが設定されている。スキャナーの付いていない炭酸ガスレーザーの場合は焦点をぼかして(defocused beam)、脂漏性角化症や角質肥厚の強い日光黒子の表面蒸散治療に用いるしかないが、微調整が難しく照射部辺縁の炭化がやや強く生じるため、スキャニングによりφ0.6〜1.2mmの狭く的確な蒸散が可能であるドリリングモードが非常に有用である（図1, 2）。
　まず、Qスイッチレーザーと同様にリドカイン含有テープなどで表面麻酔を施す。脂漏性角化症の場合で顔面に無数に存在する場合や隆起性でテープ剤が貼付しにくい場合には、7-10％リドカイン含有クリームを外用しラップなどでODTを行うと効果的である。
　次に、レーザーのパラメーターを設定する。スキャナー付きの炭酸ガスレーザーの場合ではドリリングモードのφ1.2mmスポットで5〜10W位に設定し丁寧に一発ずつ照射する。スキャナーが付いていない炭酸ガスレーザーの場合には5〜10Wに設定し、defocused beamを用いて表面を蒸散する（図2）。焼痂は生理食塩液加ガーゼもしくはヒビテン消毒綿球などでやや強くこすり落とし、病変部が消失するまで必要であれば繰り返し照射する（図3, 4）。このとき、削りすぎでびらん（炎症後色素沈着を来す）を生じないように十分注意する。

(4)術後管理と術後経過
　Qスイッチレーザーを照射した直後は患者は疼痛に近い灼熱感を感じる。照射後は可能であれば5〜15分位氷水やアイスノンなどでレーザー照射部を冷却すると疼痛と炎症の軽減につながる。レーザー照射後の照射部位の処置としては、Qスイッチレーザー・炭酸ガスレーザー照射部とも照射直後には抗炎症効果を期待して、抗生剤含有ステロイド軟膏を外用し、ガーゼもしくはテープ保護としている。翌日から痂皮が取れるまで抗生剤軟膏を朝、夕外用するとともに、遮光に注意するよう指導しているが、洗顔や化粧は許可している。照射2週間後に診察し照射部の上皮化を確認した後、ハイドロキノン軟膏の外用を開始する。著者らは親水軟膏基剤の5％ハイドロキノン軟膏を好んで用いている。さらに、2週間後診察し炎症後色素沈着の有無や外用剤による刺激性皮膚炎がないかなどを確認する。この時点で炎症後色素沈着が生じている場合は、レチノイン酸とハイドロキノンを用いた漂白治療を行うことにより短期間で容易に炎症後色素沈着を治療することができる。著者らのレーザー治療の後療法の標準的プロトコールを図5に示す。

(5)治療成績と症例
【症例1】43歳、女性、日光性色素斑（図6）
　10年ほど前より頬部に淡褐色調の色素斑が出現した。Ｑスイッチルビーレーザーを4.5J/cm2で照射した。照射後1週間は抗生剤含有軟膏を塗布し、2週間後よりハイドロキノン軟膏を外用した。照射後4週目で炎症後色素沈着を認めたため、レチノイン酸とハイドロキノンによる外用治療を行った。
【症例2】35歳、女性、雀卵斑（図7）
　小学生頃、両頬部に無数の小茶褐色斑が出現した。冷却装置付きロングパルスアレキサンドライトレーザー（GentleLASER、CANDELA社製、USA）をφ15mm、25J/cm2、冷却装置ONの設定で合計3回照射した。
【症例3】60歳、女性、脂漏性角化症（図8）
　約15年前より顔面全体に隆起性の茶褐色斑が出現した。徐々に増加してきた。7％リドカイン含有軟膏を用いて約1時間ODTとした後、炭酸ガスレーザーを用いて治療を行った。φ1.2mmのドリリングモードで色素斑が平坦化し茶褐色調が消失するまで注意深く、レーザーを照射した。隆起の強いものは10〜12Wで、扁平なものや仕上げは5Wで照射した。

(6)ケミカルピーリングとの使い分け
　狭義のケミカルピーリング、特に東洋で主に行われているグリコール酸によるケミカルピーリングは、very superficialもしくはsuperficialピーリングであり、尋常性ざ瘡の治療にはよい適応があるが、メラニン色素沈着の治療成績は満足できるものではない。レチノイン酸治療は表皮基底細胞の増殖とともに、表皮のターンオーバーを促進させることで、表皮内メラニンを排出させる治療である[13, 14]。著者らは肝斑にはレチノイン酸治療が第一選択であると考えている[15]。しかし、角質肥厚や真皮メラニン沈着を伴う場合には不向きである。従って、脂漏性角化症や角質肥厚を伴う日光性色素斑、ADMなどの真皮メラニン沈着（真皮メラノサイトーシスを含む）を伴うものには、レーザー治療との組み合わせがが必要となる。

(7)合併症とインフォームドコンセント上の重要事項
　東洋人にレーザー治療、特にメラニン色素沈着症のレーザー治療を行う際の最も多い合併症は炎症後色素沈着である。その多くは遮光を指導し経過観察とすることで数ヶ月から半年ほどで軽快し、特別な治療を要しないとされているが、その発生率はかなり高く、長期的に残る場合も少なくない。われわれは必ず照射前に、色素脱失や瘢痕発生の可能性とともに、東洋人特有の炎症後色素沈着が高率に生じ得ること、生じた場合にはレチノイン酸治療など適切な治療を要することを十分説明した上で治療を行うようにしている。

(8)考察
　いわゆるしみに対する治療は、従来は主に液体窒素による冷凍凝固療法が行われてきた。しかし、冷凍凝固処理の深達度の調節が難しい上、周囲組織への熱拡散のため炎症後色素沈着を来しやすいなどの欠点があった。
　しみのメラニン沈着は母斑細胞性ではないことから、メラニンに対しての熱緩和時間を考慮しselective photothermolysisの理論[7]に基づき開発されたQスイッチ発振のレーザーが第一選択である。しかし、日光性色素斑と肝斑、太田母斑と後天性真皮メラノサイトーシス（ADM）のように同じ部位（表皮基底層や真皮）のメラニン沈着であっても治療方針が大きく異なるものが存在する。初診時の正確な診断および鑑別が重要である。
　治療法に対する基本的概念は、�@炭酸ガスレーザーによる非選択的な剥削・蒸散、�AQスイッチレーザーによる選択的な表皮・真皮メラニンの処理、�Bレチノイン酸・ハイドロキノンを用いた外用剤による表皮メラニンの排出治療、これら３種類の手段を理論に基づき上手に組み合わせ、治療を行うことである。しみのメラニン沈着部位は表皮基底層のものが多いが、肝斑のように不用意にレーザーを照射した結果、色素斑の増強を来しトラブルの原因となるもの、また、一見典型的な日光性色素斑でありながら真皮性のメラニン沈着を伴うもの、雀卵斑や肝斑と見間違えやすいADMなど、様々な色素沈着症が存在する。これらに対し、闇雲に治療を試みるのではなく、理論に基づき複数の治療法を併用しより質の高いメラニン色素沈着症の治療を目指していくべきである。
　レーザーを用いた色素沈着症の治療が商業ベースに乗り広く行われるようになった現在、そのトラブルの大半は炎症後色素沈着である。有色人種である東洋人はレーザー照射後に炎症後色素沈着を来すことが多い。インフォームドコンセントは特に重要であり、ひいては患者の満足度にも関わってくるため時間をかけよく説明しておくことが大切である。

図1　炭酸ガスレーザー
左：焦点をあわせたfocused beam、右：焦点をぼかしたdefocused beam

図2　SHARPLAN20CR（現ルミナス社製）のドリリングモードと通常の炭酸ガスレーザー
左： ドリリングモード
　focused beamをスキャンすることによりφ0.6-1.2mmスポットの表面蒸散が可能である。
右： スキャナーの付いていない炭酸ガスレーザーの場合はディスタンスゲージを離してdefocusする。

図3　炭酸ガスレーザーを用いた表面蒸散治療
脂漏性角化症や角質肥厚の強い日光黒子が適応となる。色素が見えなくなるまで表面を蒸散するが、削りすぎには注意する。

図4　炭酸ガスレーザーによる蒸散治療の実際
A： 治療前　　B： 半分蒸散終了時　　C： 治療終了時
焼痂はヒビテン綿球などでこすりながら、病変部が消失するまで繰り返す。

図5　著者らのレーザー治療の後療法の標準的プロトコール
QSL: Qスイッチ（ルビー、アレキサンドライト、Nd:YAG）レーザー　

図6　43歳、女性、日光黒子
Qスイッチルビーレーザーを照射した。2週間後よりハイドロキノン軟膏を外用したのち4週間後からレチノイン酸治療を行った。
左：治療前　　右：治療後3ヵ月

図7　症例2　35歳、女性、雀卵斑
冷却装置付きロングパルスアレキサンドライトレーザー（GentleLASER）
を計3回照射した。
左：治療前　　右：3回目照射後2ヵ月

図8　症例3　60歳、女性、脂漏性角化症
炭酸ガスレーザー（SHARPLAN20CR）を用いて表面蒸散治療を行った。
ドリリングモードφ1.2mm、5〜12Wでfocused beam、defocused beamを使い分けた。
左：治療前　　右：治療後3ヵ月

引用文献
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2) Anderson, R. R., Parrish, J. A.: The optics of human skin. J. Invest. Dermatol., 77:13-19, 1981.
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